Les Interventions

Les interventions chirurgicales qui permettent de faire perdre du poids s’adressent à des malades dont la surcharge pondérale est très importante.
Cette surcharge s’évalue à partir de l’Index de Masse Corporelle (IMC) qui est le rapport du poids (en kg) sur la taille (exprimée en mètre) au carré.
Un IMC normal se situe entre 20 et 25, on parle d’obésité modérée entre 25 et 35 et d’obésité morbide au dessus de 40 ; le terme d’obésité morbide signifie que l’espérance de vie est diminuée en raison des complications de l’excès de poids : diabète, hypertension artérielle, infarctus du myocarde, insuffisance respiratoire…de lors de 10 à 15ans  

Bypass en Y

Cette intervention associe la réalisation d’un petit estomac qui diminue le volume des repas (restriction) et contrôle la sensation de faim à la mise hors circuit d’une longueur de 1,5 mètres d’intestin grêle ce qui diminue l’absorption des aliments ingérés (malabsorption) .

Bypass en Omega

Le bypass en Omega ou Mini-Bypass ou Bypass à une anastomose est une une intervention chirurgicale plus récente et techniquement plus aisée par rapport au Bypass en Y . Semble être une alternative satisfaisante au bypass gastrique classique en Y.

Duodenal-Switch et SADI

Le duodenal-switch et le SADI qui est une simplification du DS sont indiqués chez les super-obèses ( IMC supérieur à 50 ). Ils associent une sleeve gastrectomy à un court-circuit intestinal , mais ce court-circuit est beaucoup plus long que celui du Bypass et engendre une malabsorption plus importante.

Sleeve

Cette intervention consiste à réaliser un réduction de la capacité de l’estomac et de supprimer la zone de sécrétion d’une hormone qui favorise l’appétit (la ghréline). C’est une intervention définitive, irréversible et haute pression.

Mason

Cette opération, aussi appelée gastroplastie de Mason, consiste à créer un petit orifice à l'entrée de l'estomac et à agrafer la partie supérieure de l'organe. L'objectif est de créer une poche dans laquelle la quantité de nourriture capable de passer est sensiblement réduite.

Anneau

Il s’agit d’une intervention dite réductrice qui consiste à faire une petite poche gastrique au moyen d’un anneau placé à la partie haute de l’estomac. La sensation de faim est contrôlée et on ne peut faire que de petits repas.

Ballon

Il s’agit d’une procédure non chirurgicale consistant à mettre en place dans l’estomac un ballon gonflé à 500 cm3. Ce ballon est mis en place par fibroscopie ou il est avalé. Le mécanisme d’action est le même qu’un anneau avec les mêmes limites en ce qui concerne la nécessité d’avoir une hygiène alimentaire bien maîtrisée

Comparatif des Interventions

L’étude SOS ( Swedish Obesity Study ) a comparé les traitements connus dans cette situation d’obésité morbide stabilisée depuis plusieurs années.
Cette étude a inclus 4000 malades qui ont été répartis dans chacun des deux groupes par tirage au sort ; ces malades ont été suivis 10 ans.
Les résultats sont les suivants :

  • dans le groupe des malades non opérés 100% des malades avaient pris du poids
  • les seules pertes de poids importantes et durables ont été observées dans le groupe des malades opérés
Type d’interventionBallonAnneauSleeveMason
IndicationsBMI 30-35BMI 35-50BMI 35-50BMI 35-50
Contre-indicationsGrignotage

Hernie hiatale

Grignotage

Hernie hiatale

Grignotage

Hernie hiatale

Grignotage

Taux de mortalité/ Taux de Fistule0.01% / 0%0.1% / 0%0.3% / 1%0.3% / 1%
Complications immédiatesIntolérance alimentaireNon spécifique à la technique chirurgicale (Embolie et Infections pulmonaires, Hémorragie, Plaies d’organes)

Fistule (1%) / traitement long et difficile car montage haute pression

Torsion de la Sleeve

Non spécifique

Fistule (1%) / traitement long et difficile car montage haute pression

 

Non spécifique

Perte pondérale30%55% du surpoids55%55%
Qualité de vie alimentaireMédiocreMédiocre, vomissementBonneMédiocre, vomissement
Contraintes alimentaires

Mastication soigneuse

Alimentation lente et sans stress

Mastication soigneuse

Alimentation lente et sans stress

Restrictions alimentaires (viande, pain)

Faible

Vitamines pendant 2ans

Mastication soigneuse,

Alimentation lente et sans stress

Restrictions alimentaires (viande, pain)

Risque de carenceFaibleFaibleFaible mais vitamines 2ans ++Faible
Complications à distance

Perforation gastrique

Migration du ballon dans l’intestin

Retournement du boitier sous la peau

Débranchement du tuyau entre le boitier et l’anneau

Dilatation gastrique sus annulaire (40%)

Migration intra-gastrique (2%)

Reflux acide ++ et risque de développement lésion oesophagienne pré-cancéreuse / Surveillance endoscopique obligatoire

Dilatation gastrique et reprise pondérale ++

Repermabilisation ligne d’agrafe

Migration intra-gastrique

Sténose

% de réinterventions 

50% si anneau en place

pour dilatation ou reprise pondérale

90% si anneau enlevé

pour reprise pondérale

20-50%15%
Taux de succès / Recul

50% / 15ans

60% / 25ans60% / 20ans60% / 30ans
Remarque

Non prise en charge par la Sécurité Sociale

Coût : 1000€ tous les 6 mois

Seul traitement si BMI 30-35

Réversible +++ mais obligatoirement transitoire +++

Ajustement de l’anneau difficile

Tendance à reprise pondérale par changement alimentaire (grignotage)

Intervention quasi abandonnée

Pas de modification de l’anatomie +++

Mais taux de reprise pondérale importante

Risque de reflux acide

Surveillance endoscopique obligatoire

Qualité de vie alimentaire mauvaise+++

Intervention abandonnée

 

Type d’interventionBypass en YBypass en omégaDuodenal-Switch (DS) et SADI
Indications

BMI 35-50, DNID, RGO important

Tous les BMI, DNID

BMI > 50
Taux de mortalité / Fistule0.5% / 1%0.3% / 1%2% / 2%
Complications immédiates

Fistule, Occlusion (1-5%)

Non spécifique

Fistule (1-5%)

Non spécifique

Fistule, Occlusion (5%)

Non spécifique

Perte pondérale70%80%85%
Durée d’hospitalisation1-2 jours1-2 jours2-3 jours
Qualité de vie alimentaireBonneBonneExcellente
Contrainte alimentaire

Faible

Vitamines à vie

Faible

Vitamines à vie

Faible

Vitamines à vie

Risque de carence FaibleElevéTrès élevé
Complications à distance

Occlusions (5%)

Sténose anastomotique

Ulcères peptiques (5%)

Occlusions (2%)

Reflux biliaire (5%)

Ulcère (2%)

Reflux acide

Risque de carences +++

% de réintervention pour reprise pondérale3%1%3%
Taux de succès / Recul90% / 50ans90% / 20ans95% / 25ans
Remarque

Technique de référence +++

Définitif ++

Carence +

Réversible au prix d’une réintervention +++

Résultat supérieur au Bypass en Y

Réversible au prix d’une réintervention +++

Définitif +++

Risque de reflux biliaire

Carence ++

Super Obèses

Actuellement non remboursée en France

Intervention réalisée en deux temps en raison de la surmortalité secondaire à un BMI > 50 (Sleeve puis dérivation digestive quelques mois après)

Carences +++

Super Obèses

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