Les Interventions
Les interventions chirurgicales qui permettent de faire perdre du poids s’adressent à des malades dont la surcharge pondérale est très importante.
Cette surcharge s’évalue à partir de l’Index de Masse Corporelle (IMC) qui est le rapport du poids (en kg) sur la taille (exprimée en mètre) au carré.
Un IMC normal se situe entre 20 et 25, on parle d’obésité modérée entre 25 et 35 et d’obésité morbide au dessus de 40 ; le terme d’obésité morbide signifie que l’espérance de vie est diminuée en raison des complications de l’excès de poids : diabète, hypertension artérielle, infarctus du myocarde, insuffisance respiratoire…de lors de 10 à 15ans
Bypass en Y
Cette intervention associe la réalisation d’un petit estomac qui diminue le volume des repas (restriction) et contrôle la sensation de faim à la mise hors circuit d’une longueur de 1,5 mètres d’intestin grêle ce qui diminue l’absorption des aliments ingérés (malabsorption) .
Bypass en Omega
Le bypass en Omega ou Mini-Bypass ou Bypass à une anastomose est une une intervention chirurgicale plus récente et techniquement plus aisée par rapport au Bypass en Y . Semble être une alternative satisfaisante au bypass gastrique classique en Y.
Duodenal-Switch et SADI
Le duodenal-switch et le SADI qui est une simplification du DS sont indiqués chez les super-obèses ( IMC supérieur à 50 ). Ils associent une sleeve gastrectomy à un court-circuit intestinal , mais ce court-circuit est beaucoup plus long que celui du Bypass et engendre une malabsorption plus importante.
Sleeve
Cette intervention consiste à réaliser un réduction de la capacité de l’estomac et de supprimer la zone de sécrétion d’une hormone qui favorise l’appétit (la ghréline). C’est une intervention définitive, irréversible et haute pression.
Mason
Cette opération, aussi appelée gastroplastie de Mason, consiste à créer un petit orifice à l'entrée de l'estomac et à agrafer la partie supérieure de l'organe. L'objectif est de créer une poche dans laquelle la quantité de nourriture capable de passer est sensiblement réduite.
Anneau
Il s’agit d’une intervention dite réductrice qui consiste à faire une petite poche gastrique au moyen d’un anneau placé à la partie haute de l’estomac. La sensation de faim est contrôlée et on ne peut faire que de petits repas.
Ballon
Il s’agit d’une procédure non chirurgicale consistant à mettre en place dans l’estomac un ballon gonflé à 500 cm3. Ce ballon est mis en place par fibroscopie ou il est avalé. Le mécanisme d’action est le même qu’un anneau avec les mêmes limites en ce qui concerne la nécessité d’avoir une hygiène alimentaire bien maîtrisée
Comparatif des Interventions
L’étude SOS ( Swedish Obesity Study ) a comparé les traitements connus dans cette situation d’obésité morbide stabilisée depuis plusieurs années.
Cette étude a inclus 4000 malades qui ont été répartis dans chacun des deux groupes par tirage au sort ; ces malades ont été suivis 10 ans.
Les résultats sont les suivants :
- dans le groupe des malades non opérés 100% des malades avaient pris du poids
- les seules pertes de poids importantes et durables ont été observées dans le groupe des malades opérés
Type d’intervention | Ballon | Anneau | Sleeve | Mason |
---|---|---|---|---|
Indications | BMI 30-35 | BMI 35-50 | BMI 35-50 | BMI 35-50 |
Contre-indications | Grignotage | Hernie hiatale Grignotage | Hernie hiatale Grignotage | Hernie hiatale Grignotage |
Taux de mortalité/ Taux de Fistule | 0.01% / 0% | 0.1% / 0% | 0.3% / 1% | 0.3% / 1% |
Complications immédiates | Intolérance alimentaire | Non spécifique à la technique chirurgicale (Embolie et Infections pulmonaires, Hémorragie, Plaies d’organes) | Fistule (1%) / traitement long et difficile car montage haute pression Torsion de la Sleeve Non spécifique | Fistule (1%) / traitement long et difficile car montage haute pression
Non spécifique |
Perte pondérale | 30% | 55% du surpoids | 55% | 55% |
Qualité de vie alimentaire | Médiocre | Médiocre, vomissement | Bonne | Médiocre, vomissement |
Contraintes alimentaires | Mastication soigneuse Alimentation lente et sans stress | Mastication soigneuse Alimentation lente et sans stress Restrictions alimentaires (viande, pain) | Faible Vitamines pendant 2ans | Mastication soigneuse, Alimentation lente et sans stress Restrictions alimentaires (viande, pain) |
Risque de carence | Faible | Faible | Faible mais vitamines 2ans ++ | Faible |
Complications à distance | Perforation gastrique Migration du ballon dans l’intestin | Retournement du boitier sous la peau Débranchement du tuyau entre le boitier et l’anneau Dilatation gastrique sus annulaire (40%) Migration intra-gastrique (2%) | Reflux acide ++ et risque de développement lésion oesophagienne pré-cancéreuse / Surveillance endoscopique obligatoire Dilatation gastrique et reprise pondérale ++ | Repermabilisation ligne d’agrafe Migration intra-gastrique Sténose |
% de réinterventions | 50% si anneau en place pour dilatation ou reprise pondérale 90% si anneau enlevé pour reprise pondérale | 20-50% | 15% | |
Taux de succès / Recul | 50% / 15ans | 60% / 25ans | 60% / 20ans | 60% / 30ans |
Remarque | Non prise en charge par la Sécurité Sociale Coût : 1000€ tous les 6 mois Seul traitement si BMI 30-35 | Réversible +++ mais obligatoirement transitoire +++ Ajustement de l’anneau difficile Tendance à reprise pondérale par changement alimentaire (grignotage) Intervention quasi abandonnée | Pas de modification de l’anatomie +++ Mais taux de reprise pondérale importante Risque de reflux acide Surveillance endoscopique obligatoire | Qualité de vie alimentaire mauvaise+++ Intervention abandonnée |
Type d’intervention | Bypass en Y | Bypass en oméga | Duodenal-Switch (DS) et SADI |
---|---|---|---|
Indications | BMI 35-50, DNID, RGO important | Tous les BMI, DNID | BMI > 50 |
Taux de mortalité / Fistule | 0.5% / 1% | 0.3% / 1% | 2% / 2% |
Complications immédiates | Fistule, Occlusion (1-5%) Non spécifique | Fistule (1-5%) Non spécifique | Fistule, Occlusion (5%) Non spécifique |
Perte pondérale | 70% | 80% | 85% |
Durée d’hospitalisation | 1-2 jours | 1-2 jours | 2-3 jours |
Qualité de vie alimentaire | Bonne | Bonne | Excellente |
Contrainte alimentaire | Faible Vitamines à vie | Faible Vitamines à vie | Faible Vitamines à vie |
Risque de carence | Faible | Elevé | Très élevé |
Complications à distance | Occlusions (5%) Sténose anastomotique Ulcères peptiques (5%) | Occlusions (2%) Reflux biliaire (5%) Ulcère (2%) | Reflux acide Risque de carences +++ |
% de réintervention pour reprise pondérale | 3% | 1% | 3% |
Taux de succès / Recul | 90% / 50ans | 90% / 20ans | 95% / 25ans |
Remarque | Technique de référence +++ Définitif ++ Carence + Réversible au prix d’une réintervention +++ | Résultat supérieur au Bypass en Y Réversible au prix d’une réintervention +++ Définitif +++ Risque de reflux biliaire Carence ++ Super Obèses Actuellement non remboursée en France | Intervention réalisée en deux temps en raison de la surmortalité secondaire à un BMI > 50 (Sleeve puis dérivation digestive quelques mois après) Carences +++ Super Obèses |